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发布日期:2013年10月18日09时41分57秒

一、昆明市城镇职工基本医疗保险的适用范围和对象

(一)机关、事业单位及其职工。

(二)国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业及其职工。

(三)社会团体、民办非企业单位及其职工。

(四)境外企业驻昆代表机构及其中方职工。

(五)依据本规定参加基本医疗保险单位中符合国家规

定的退休人员。

省医保卡前三位:000          市医保卡前三位010

二、基本医疗保险统筹基金

(一)基本医疗保险统筹基金的支付范围

1. 住院医疗费。

2. 门诊抢救医药费。

3. 按规定由统筹基金支付的其它费用。

(二)基本医疗保险基金不予支付的费用

1. 基本医疗保险诊疗项目范围内规定不予支付的医疗费。

2. 超出基本医疗保险药品目录,服务设施范围的医疗费。

3. 因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、车祸外伤、集体食物中毒、医疗事故所造成的医药费。

4. 医疗保险IC卡挂失前及手续办妥后24小时内所发生的医疗费。

5. 出国以及到港、澳、台地区(含因公和非因公人员)期间所发生的医疗费用由派出单位按有关规定自行开支。

6. 住院患者不遵医嘱拒不出院者,自医院通知出院的第二天起的一切医疗费以及挂名住院、收治不符合住院条件所发生的医疗费。 

7. 治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费、门诊处方与诊断或所配药品不相符的药品费。

8. 不按规定办理审批手续所发生的医药费以及超过规定的审批结算时限才报批的医药费。

9. 未经昆明市有关部门批准的医疗机构自定的诊疗项目、自配制剂所发生的医药费。

10. 实行政府指导价的医疗服务,超过最高医疗服务基

准价浮动幅度范围的费用以及实行政府定价的药品目录内的药品超过最高零售价格的药品费。

11. 其他不属于基本医疗保险支付范围的医药费。

三、 职工医保管理

(一)职工门诊管理

1. 普通门诊

普通门诊由医保卡上个人账户支付,个人卡余额不够支付时,现金支付。

2. 公务员门诊

(1)公务员中医疗照顾人员的门诊医疗补助办法

医疗照顾人员在门诊就医时,在职人员个人负担12%、退休人员个人负担8%。

(2)公务员中非医疗照顾人员的门诊医疗补助办法

①办理了慢性病就诊证的,慢性病门诊起付线550元(不含550元)以上、封顶线以内、应由个人负担的部分,由公务员医疗统筹基金予报销。

②未办理慢性病就诊证的,年度普通门诊医疗费用超过550元(不含550元)的部分,个人负担50%,由公务员医疗补助统筹基金每年最高补助2000元。

③上述2条不重复享受。

④起付线及2000元限额以自然年度结算即元月1日至12月31日,未用完部分自动清零,不累计到下一年度。年度内超出2000元的门诊费用个人自付。

⑤补助范围为医保支付的诊疗项目和药品。

3. 门诊“两特病”

(1)门诊慢性病病种和范围:

i精神病                      ii癫痫            

iii帕金森氏病                iv 冠心病    

v 支气管扩张(支气管哮喘)  vi 肺心病   

vii慢性心力衰竭             viii脑血管意外

ix糖尿病                    x肝硬化  

xi老年性前列腺增生(Ⅱ°、Ⅲ°)    xii慢性肾小球肾炎

xiii需要临床治疗的肺结核   xiv 慢性活动性肝炎              xv原发或继发性高血压  xvi类风湿关节炎                xvii  甲状腺机能亢进、减退 

 医院级别

起付线

限额

医保支付

个人支付

三级

550元(70岁以上起付线减半)

一种病2000元

两种及以上3000元

80%

20%

说明:

①起付线及2000元限额以自然年度结算即元月1日至12月31日,未用完部分自动清零,不累计到下一年度。年度内超出限额的门诊费用个人自付。

②支付范围为“慢性病”卡上审批病种所规定的用药(用药范围已发方便门诊医生;若患者需要,可自带U盘到医疗保险办公室拷贝)。此待遇只支付药品,诊疗项目费用个人自付。

(2)门诊特殊病病种和范围

i慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)

ii恶性肿瘤(门诊放、化疗)

iii 器官移植抗排异治疗

iv系统性红斑狼疮

v再生障碍性贫血

①医保门诊特殊病起付线与住院起付线合并计算,每年出两次,第一次880元,第二次264元,70岁以上老人减半。

②报销比例参看住院报销情况。

③“特殊病”患者处方需到医疗保险办公室审核病种用药范围,盖章后方可到门诊收费处结算。

④支付范围为“特殊病”卡上所审批病种规定的用药(用

药范围已发方便门诊医生;若患者需要,可自带U盘到医疗保险办公室拷贝)和与此疾病相关的诊疗项目。超出范围的诊疗项目和用药按普通门诊自费处理。

4. 急诊抢救

(1)急诊抢救以病危通知书为统一标准,急诊医生在下病:,所有收费单据及处方上需盖有“急诊抢救”印章。

(2)急诊抢救患者抢救记录要求存档。

(3)未带医保卡的患者,先交现金垫付后补刷医保卡结算。

(4)就诊时下了病危通知书,但因特殊原因自费结算的,过后以当时病危通知书为准,请示医保中心后酌情处理。就诊时病情达不到下病危通知书的患者,自费结算后不再处理。

(二)职工住院医疗费管理

1. 普通个人与统筹支付比例表

 

医院

级别

起付标准以上

至封顶线之间

的自付比例

起付标准以上至

封顶线之间的统筹

基金支付比例

在职人员

一级

9%

91%

二级

12%

88%

三级

15%

85%

退休人员

一级

5%

95%

二级

8%

92%

三级

11%

89%

凡年满70周岁以上(含70周岁)参加我市城镇职工基本医疗保险的参保人员,因病住院时,个人自付的医疗保险住院“起付标准”降低50% 。

2.报销比例

报销比例

先自付

共付部分

在职

乙类药品3%,诊疗项目10%,特殊检查10%,抢救药品40%,国产材料10%,进口材料20%

减除起付线、全自费、先自付部分费用后共付部分费用个人自付15%,医保支付85%

(三级医院)

退休

乙类药品3%,诊疗项目10%,特殊检查10%,抢救药品40%,国产材料10%,进口材料20%

减除起付线、全自费、先自付部分费用后共付部分费用个人自付11%,医保支付89%

(三级医院)

注:由于每位患者的诊疗项目和用药情况不同,因此最后结算时每人个人自付的比例不同。

 

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