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发布日期:2013年10月18日09时26分40秒

 一、昆明市城乡居民基本医疗保险的适用范围和对象
 昆明市行政区域内以下不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民:
 (一)本市户籍农村居民;
 (二)本市户籍的大、中专院校学生,中、小学阶段的学生和未入学的少年儿童以及其他非从业城镇居民;
 (三)持《云南省昆明市居住证》的非从业人员及持《云南省昆明市居住证》人员的子女;
 (四)国家规定的其他人员。
 二、基本医疗保险统筹基金
(一)基本医疗保险统筹基金的支付范围(三级医院)1.住院医疗费;
 2.门诊抢救医药费;
 3.门诊特殊病医药费;
 4.按规定由统筹基金支付的其它费用。
 (二)参保居民发生下列情形的医疗费(简称“超医保情形”医疗费),统筹基金不予支付:
 1.基本医疗保险诊疗项目范围内规定不予支付的医疗费。
 2.超出基本医疗保险药品目录,服务设施范围的医疗费。
 3.因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、车祸外伤、
集体食物中毒、医疗事故所造成的医药费。
4.出国以及到港、澳、台地区期间所发生的医疗费用。5.其他不属于基本医疗保险支付范围的医药费。
三、城乡居民医保门诊管理
(一)特殊疾病门诊管理
1.特殊疾病病种及支付范围
 (1)恶性肿瘤(门诊放、化疗):门诊放、化疗及相关药物治疗。
 (2)慢性肾功能衰竭:门诊血液及腹膜透析治疗。
 (3)器官移植:门诊术后抗排异治疗。
 (4)系统性红斑狼疮:门诊用药治疗。
 (5)再生障碍性贫血:门诊用药治疗。
 (6)血友。好耪镉靡┲瘟。
 (7)精神分裂症及双相情感障碍症(需住院治疗):门诊用药治疗。
 (8)癫痫:门诊用药治疗。
 2.特殊疾病待遇标准:报销比例参看住院报销情况。
 3.注意事项
 (1)“特殊疾病”门诊起付标准不参与定点医疗机构住院累积,一个自然年度按一次计算。
 (2)超过6万元以上的医疗费用,统筹基金不予支付。
 (3)“特殊病”患者处方需到医保办公室审核病种用药范围,盖医保办审核章后方可到门诊收费处结算。
 (4)支付范围为“特殊病”卡上所审批病种规定的用药(用药范围已发方便门诊医生;若患者需要,可自带U盘到医疗保险办公室拷贝)和与此疾病相关的诊疗项目。超出范围的诊疗项目和用药按普通门诊自费处理。
 (二)急诊抢救
 1.急诊抢救以病危通知书为统一标准,急诊医生在下病:,所有收费单据及处方上需盖有“急诊抢救”印章。
 2.急诊抢救患者抢救记录要求存档。
 3.未带医保卡的患者,先交现金垫付后补刷医保卡结算。
 4.就诊时下了病危通知书,但因特殊原因自费结算的,过后以当时病危通知书为准,请示医保中心后酌情处理。就诊时病情达不到下病危通知书的患者,自费结算后不再处理。
 四、城乡居民医保住院管理
 (一)普通住院
 1.医疗待遇
 
 

医院等级

先自付

共付部分

三级医院(一个自然年度内,参保居民在定点医疗机构住院第一次起付标准,三级医疗机构600元,第二次住院则为180元;第三次住院不设起付标准。)

乙类药品3%,诊疗项目10%,特殊检查10%,抢救药品40%,国产材料10%,进口材料20%

减除起付线、全自费、先自付部分费用后共付部分费用个人自付40%,医保支付60%


 
 
医院等级 先自付 共付部分
三级医院(一个自然年度内,参保居民在定点医疗机构住院第一次起付标准,三级医疗机构600元,第二次住院则为180元;第三次住院不设起付标准。) 乙类药品3%,诊疗项目10%,特殊检查10%,抢救药品40%,国产材料10%,进口材料20% 减除起付线、全自费、先自付部分费用后共付部分费用个人自付40%,医保支付60%

 超限额:超过城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额6万元以上的医疗费用,统筹基金不予支付,称为“超限额”。
 2.入院办理:患者持身份证或医保卡、住院证到财务部结算科办理入院手续。
 (二)生育住院医疗待遇
 参保居民符合计划生育政策规定分娩生育的住院医疗费用,纳入城乡居民基本医疗保险支付范围,采取定额补贴的方式进行报销。 补贴标准:顺产600元;难产1000元;剖宫产1500元。多胎生育的在以上基础上每胎增加500元。
 
 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          医疗保险办公室

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